Surat Keterangan Kematian

01 Data Almarhum/Almarhumah

NIK *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Agama *

Alamat *

Tanggal Meninggal *

Pukul (WIB)

Tempat Meninggal *

Sebab (opsional)

Digunakan untuk

NIK Pelapor *

Nama Pelapor *

Hubungan dengan almarhum/almarhumah

No. HP / WhatsApp *

Dipakai petugas bila perlu menghubungi Anda.

Batal, pilih surat lain

Dibawa saat mengambil surat di Kantor Desa. Persyaratan dapat berbeda per kasus; petugas akan menghubungi bila ada kekurangan.

Data Anda aman

Data hanya dipakai untuk pembuatan surat dan tidak ditampilkan di website.